Onderzoek en aandoeningen van de wervelkolom bij het paard.
DE HALS
ANATOMIE VAN DE HALS
De hals van het paard bestaat uit 7 halswervels. Deze krijgen het voorvoegsel C van cervicaal. We spreken dus over C1 tot C7 om de eerste tot zevende halswervel te beschrijven. Twee opeenvolgende wervels staan met elkaar in verbinding via drie gewrichten. Centraal is er een groot gewricht die eveneens een discus (tussenwervelschijft) bevat. Bovenaan vinden we links en rechts 2 kleinere gewrichtjes terug die ook wel eens de facetgewrichten worden genoemd.
Daarnaast wordt het geheel verstevigd door sterke ligamenten. Verschillende spiergroepen die aanhechten op de wervelkolom zorgen ervoor dat de hals gebogen en gestrekt kan worden. Aan de bovenzijde loopt een groot en belangrijk ligament van het achterhoofd tot aan de schoft. Dit is het ligamentum nuchae of de nekband in mensentaal. Deze zorgt ervoor dat het hoofd kan opgetild worden. Dit ligament loopt verder over de rug door tot helemaal achteraan het sacrum of heiligbeen.
Het ruggemerg behoort tot het centraal zenuwstelsel en verzorgt de neurologische communicatie tussen de hersenen en de rest van het lichaam.
Het is dus een terechte vrees dat bij erge letsels ter hoogte van de wervelkolom, eveneens zware zenuwschade kan optreden.
AANDOENINGEN
Om redenen van overzicht maken we een arbitraire opdeling in acuut traumatische aandoeningen thv de hals en meer chronische aandoeningen. Een zijgroep van aangeboren afwijkingen wordt eveneens gemaakt.
Aangeboren afwijkingen
Verschillende paarden worden geboren met een afwijkende anatomie ter hoogte van de wervels. Wervels kunnen op zich misvormd zijn of ze bewegen onderling abnormaal ten opzichte van elkaar. Zelden zien we ook eens wervels die met elkaar vergroeid zijn. In een meerderheid van de gevallen treden eveneens neurologische symptomen op. Reeds vroeg in het paardenleven valt op dat de paarden een minder goede coördinatie hebben en zich wat 'slap' voortbewegen. Ze zijn slordig in het plaatsen van hun benen en zijn letterlijk makkelijk 'uit hun lood te slaan'. Struikelen is eveneens een vaak gehoorde klacht. De zogenaamde 'Wobbler' of 'tour de rein' of atactische paarden.
Let op: ataxie kan natuurlijk ook ontstaan na een trauma en hoeft niet altijd aangeboren te zijn. Naast een klinische indruk van een atactisch paard zijn twee onderzoeken uit te voeren: een TMS - of MMEP - test (transcraniële magnetische stimulatie) en een radiografisch onderzoek van de hals. Via het radiografisch onderzoek kunnen eventuele 'misvormingen' worden vastgesteld. De TMS test meet de zenuwgeleiding over het ruggemerg. Op een objectieve manier wordt informatie verkregen over de communicatie van de hersenen en de ledematen. Bij atactisch paarden antwoorden de ledematen als het ware te traag op impulsen uitgaande van de hersenen. Ergens ter hoogte van de wervelkolom treedt er een vertraging op van het signaal. Het wordt als het ware opgehouden, bijvoorbeeld door een te nauw wervelkanaal of druk door een zwelling of misvormde wervel. De graad van ataxie kan variëren van zeer mild en nauwelijks merkbaar tot zeer erg, waar het paard te gevaarlijk is voor gebruik.
Acuut traumatische letsels
De hals is een zeer beweeglijk deel van het paardenlichaam en dus ook vrij gevoelig bij valpartijen en ongelukken. Niet zelden gebeuren valpartijen bij hoge snelheid en werken er enorme krachten ter hoogte van de hals. Bij dergelijke ongelukken is het dan ook niet uitzonderlijk dat we fracturen vaststellen ter hoogte van de wervellichamen. De neurologische problemen zoals hierboven vermeld, kunnen uiteraard ook bij ongelukken voor komen. Denk maar aan een eventuele botsplinter die druk veroorzaakt op het ruggenmerg. Het is evident dat ook dan een storing in de zenuwgeleiding zal optreden. De paarden kunnen volledig verlamd zijn in vergelijking met een dwarslaesie bij de mensen. Meestal echter staan ze terug recht, maar tonen een zwalpende en waggelende gang als waren ze dronken. Een heel stijve en pijnlijke hals is vaak ook een van de symptomen. De paarden staan soms stokstijf tengevolge de pijn die optreedt bij de minste beweging van de 'gebroken' hals. In minder erge gevallen treedt soms enkel een weke delen trauma met bloeding op die over verloop van tijd en mits de correcte behandeling volledig kan genezen.
Chronische aandoeningen
De klinische symptomen bij paarden met chronische aandoeningen ter hoogte van de hals zijn heel variabel. Soms zijn er moeilijkheden om de hals op te tillen of staat het paard tijdelijk geblokkeerd met de hals in een bepaalde positie. Meestal echter worden de paarden aangeboden met de klacht van prestatievermindering. Een typisch verhaal is dat het paard minder goed langs de ene of de andere kant werkt, of dat de problemen voornamelijk zichtbaar zijn als het paard wordt bijgesteld. Een mooie oprichting is moeilijk te verkrijgen. Springpaarden verliezen eveneens wat souplesse op de sprong en zijn soms 'bang om te landen'.
Indien een sluimerend probleem lange tijd aanwezig is en niet correct onderkend wordt, tonen vele paarden na verloop van tijd verzet tijdens het werk. Voorheen zeer makkelijke paarden willen niet meer graag werken en kunnen soms zelfs heel agressief en gevaarlijk uit de hoek komen. Ze beginnen te bokken en steigeren of staken volledig. Voorbeelden van chronische aandoeningen zijn osteoarthrose van de facetgewrichten of problemen ter hoogte van de aanhechting van de nekband en de semispinalis spieren op het achterhoofd.
ONDERZOEK
Het mag duidelijk zijn dat het onderzoeken van paarden met zo'n grote variatie in de symptomen ook voor de dierenarts heel vaak een zoekplaatje is. Zeker bij de chronische problemen is het niet gemakkelijk. De problemen zijn soms enkel zichtbaar indien het paard bereden wordt en niet tijdens het klassieke onderzoek aan de longe. Het is dus belangrijk om het probleem effectief te zien en te kunnen onderkennen. Een videotape van het gedrag van het paard onder het zadel kan de dierenarts daar soms bij helpen.
Verder gaat de dierenarts de mobiliteit van de hals controleren en letten op de hoofd-hals houding van het paard in beweging.
Boven : beeld van een zwelling vastgesteld tijdens het klinisch onderzoek net achter het linker oor. Rechts boven : osteo-arthrose van de facetgewrichten op RX. Rechts onder : fractuur van de 2e halswervel (dens-axis).
Met scintigrafisch onderzoek (botscan) kan bij dit paard een probleem thv. de overgang tussen 2e en 3e halswervel aangetoond worden.
Niet zelden is een scintigrafisch onderzoek nodig om eventuele pijnpunten objectief te kunnen vaststellen. Hierbij wordt een contrastmiddel ingespoten dat zich gaat ophopen op de plaatsen met veel bot-activiteit, zoals bvb. bij een ontsteking het geval kan zijn.
Echografie zal het onderzoek vervolledigen en is noodzakelijk om facetgewrichten op een correcte manier te kunnen behandelen o.v.v. lokale infiltratie.
De behandeling van halsproblemen is uiteraard afhankelijk van de exacte diagnose. Over het algemeen zijn chirurgische interventies zeldzaam bij halsproblemen. Er zijn technieken bekend om wervels aan elkaar vast te zetten bij atactische paarden, maar de resultaten zijn teleurstellend. Enige verbetering is misschien mogelijk, maar ook niet meer dan dat.
Bij acute ongelukken is het zaak om de ontsteking en eventuele druk op het ruggenmerg meteen kordaat te lijf te gaan om zo de neurologische functie te vrijwaren.
Paarden met osteoarthrose van de facetgewrichten kunnen geholpen worden met een lokale infiltratie in combinatie met eventueel een algemene medicamenteuze behandeling.
Fysiotherapie, osteopathie of chiropraxie kunnen elkeen eventueel hun plaats hebben in de totaalbehandeling van de aandoening. Ook paarden met aanhechtingsproblemen van de nekband kunnen vlot geholpen worden.
Kortom laat uw paard met vermoeden van halsproblemen deskundig onderzoeken en adequaat behandelen.
Echografisch geleide injectie van een facetgewrichtje van de halswervels.
DE RUG
ANATOMIE VAN DE RUG
De wervelkolom van hoofd tot staart is opgedeeld in verschillende groepen van wervels: de hals, de borstkas, de lendenen, het sacrum en de staart. De hals beslaat 7 halswervels. Problemen in die regio kwamen hogerstaand uitgebreid aan bod. Aansluitend op de hals hebben we de borstkas of thorax genaamd.
De thoracale wervels krijgen de letter T als voorvoegsel. We tellen er bij het paard achttien in totaal, van T1 tot T18 dus. Elke thoracale wervel heeft zowel links als rechts een rib.
Na de thoracale wervels volgen de lumbale wervels. Deze hebben geen ribben meer, maar transversale uitsteeksels in de plaats. Het paard heeft 6 lumbaalwervels: L1 tot L6.
Het sacrum of heiligbeen is de samensmelting van 5 sacrale wervels en vormt aldus 1 stuk bot.
Als laatste deel van de wervelkolom hebben we de staart die opnieuw bestaat uit 15 tot 20 wervels.
Aan de bovenzijde van het wervellichaam (T1 tot S5) bevindt zich een spinaaluitsteeksel. Deze spinaaluitsteeksels worden progressief hoger naarmate we verder naar achter opschuiven om hun hoogste punt te bereiken op ongeveer de zesde thoracale wervel. Nadien worden ze opnieuw korter. Het zijn de spinaaluitsteeksels die de schoft gaan vormen en op het hoogste spinaaluitsteeksel wordt de stokmaat gemeten.
Bovenop de spinaaluitsteeksels loopt een zwaar ligament, dat de verderzetting vormt van de nekband.
Zoals gezegd heeft elke thoracale wervel 2 kleine gewrichtjes die met de ribben articuleren.
De opeenvolgende wervels ter hoogte van de rug articuleren met elkaar, net zoals in de hals, door middel van 2 facetgewrichten en een groot gewricht die de tussenwervelschijf bevat. Rondom de wervels bevindt zich een grote spiermassa.
KLACHTEN
Heel vaak worden ons paarden aangeboden met rugklachten. Dergelijke paarden worden echter altijd aan een grondig orthopedisch onderzoek onderworpen. Het is niet zeldzaam dat een 'rugpatiënt' een onderliggend subtiel kreupelheidsprobleem heeft, die aan de basis ligt van alles. Het is niet uitzonderlijk dat een paard dat chronisch licht kreupel is, secundair verstijving ter hoogte van de rug ontwikkeld. Het is dus zaak voor de dierenarts om het primaire probleem van het secundaire probleem te kunnen onderscheiden.
Rugpathologie kan dus zowel primair als secundair zijn, het kan oorzaak of gevolg zijn. Deze nuance is belangrijk. Door dierenartsen wordt als eens snel onterecht gezegd dat alle rugproblemen secundair zijn aan een ander probleem en dus niet echt als primaire pathologie bestaan. Paraveterinairen (osteopaten, chiropractors, manueel therapeuten,…) stellen nogal snel dat de rugpathologie de bron is van alle andere pathologieën en dus altijd primair is. De waarheid ligt zoals zo vaak in het midden. In het hierna volgende focussen we ons op echte primaire rugproblematiek en gaan we ervan uit dat de paarden niet kreupel zijn.
De klachten bij rugpatiënten zijn soms vaag en moeilijk om exact te benoemen. Een duidelijk kreupel paard herkent en erkent iedereen, maar een vage rugklacht is niet zo makkelijk te onderkennen. De symptomen zijn niet specifiek en kunnen sterk uiteen lopen. Heel vaak merkt de ruiter een zekere stijfheid, ongemak of verminderde werklust. De paarden vertonen een algemene verminderde prestatie en werken minder impulsief. Enkele mogelijke symptomen bij springpaarden zijn: veranderde stijl van springen, scheef springen, minder onderkomen, minder afdruk, links rechts verschil, weigeren, moeilijkheden in combinaties, bokken tussen de sprongen, enz… Dressuurpaarden worden soms wat vlak, missen oprichting, missen mooie stelling, zijn moeilijker te verzamelen, hebben moeilijkheden om achterwaarts te gaan of hebben problemen met zijgangen. Renpaarden tonen problemen op hoge snelheid of hebben moeilijkheden in de wending. Dravers maken niet zelden een galopfout. Naast deze symptomen tijdens het werk vertonen de paarden soms algemene gedragsveranderingen. Ze rollen minder vaak, plassen eigenaardig of staan algemeen minder mooi in conditie. Zoals je leest zijn dit alle vrij vage klachten die verre van specifiek zijn. De oorzaak kan van alles zijn.
Daarbovenop is het diergeneeskundig onderzoek bemoeilijkt door de dikke spiermassa en de beperkte bewegingsmogelijkheden van de rug.
Het diergeneeskundig onderzoek van een rugpatiënt bevat zoals voorheen vermeld een grondig orthopedisch onderzoek.
Het klinisch onderzoek is belangrijk. De rug wordt nauwkeurig geïnspecteerd op symmetrie en eventuele lokale spieratrofie. De rugbespiering is tussen de verschillende paarden vrij variabel, maar volgen toch een zeker patroon. Zijdelings van de schoft is de bespiering wat hol (concaaf) om progressief bol (convex) te worden op de lendenen. De rug wordt betast en gecontroleerd op zwellingen en pijnlijkheden. De buiging en strekking wordt gecontroleerd aan de hand van de lokale reflexen. Als er druk wordt uitgeoefend net voor het kruis zal de rug buigen (lendenreflex), bij druk op of net achter het kruis zal de rug strekken. Eveneens wordt de lateroflexie ofwel zijdelingse beweging beoordeeld. Tussen verschillende paarden kan er echter een enorme normale variatie optreden.
Aansluitend wordt het paard in beweging bekeken. In tegenstelling tot een osteopatisch onderzoek is een diergeneeskundig onderzoek niet volledig zonder evaluatie in beweging en eventueel onder het zadel. Problemen die mogelijks enkel duidelijk zijn tijdens het werk, worden aldus ook best tijdens het werk onderzocht.
Het klinisch onderzoek wordt uitgebreid met een radiografisch, een echografisch en eventueel een scintigrafisch onderzoek. Om hoogkwalitatieve röntgenfoto's te verkrijgen is een zeer krachtige apparatuur vereist. Dit wegens de grote spiermassa waar we doorheen moeten 'schieten'. Een rug is wel iets anders dan een kogel bijvoorbeeld. Nadeel is dat deze krachtige apparatuur duur en niet mobiel is.
Echografie is uitermate behulpzaam om eventuele arthrose van de facetgewrichten of weke delen schade in beeld te brengen.
Een scintigrafie of botscan brengt eventuele verhoogde botactiviteit mooi in beeld. Dit allemaal met de bedoeling om een objectieve en juiste diagnostiek zo goed als mogelijk te stellen. De vage klachten van de eigenaar of ruiter, het moeilijke onderzoek en de noodzaak aan goede beeldvorming, laten veel speculaties en halve waarheden toe bij de diagnosestelling en behandeling van 'rugpatiënten'. Dit lijdt vaak tot teleurstellende resultaten.
AANDOENINGEN
Een welbekend letsel ter hoogte van de ruggewervels is "kissing spines". Dit wil zeggen dat de spinaaluitsteeksels van opeenvolgende wervels te dicht bij elkaar komen, elkaar raken of zelfs over elkaar heen schuiven. Verschillende gradaties van 1 tot 4 worden gemaakt, afhankelijk van de mate van botaantasting. Afhankelijk van de graad zijn kissing spines episodisch klinisch belangrijk en verantwoordelijk voor rugpijn en prestatievermindering. De paarden vertonen een gebrek aan buiging en strekking van de rug op stand en in beweging. Souplesse ontbreekt en de rug wordt 'houterig' gedragen.
Osteoarthrose van facetgewrichten komt net zoals in de hals eveneens voor ter hoogte van de rug en is vaak klinisch een probleem indien het voorkomt ter hoogte van de lendenen.
Ter hoogte van de wervellichamen bemerken we soms discospondylosis. Dit is een moeilijk woord voor het vergroeien van de wervellichamen waardoor er stijfheid ontstaat.
Veel paarden hebben geen beenderig probleem maar enkel maar een overgevoeligheid ter hoogte van spieren. Naast lokale spierproblemen (myopathieën) kunnen ook algemene pathologieën spierverzuring veroorzaken. Bloedonderzoek kan hier wijsheid brengen. Waarom verzuurt en verstijft een spier? De start van een zoektocht naar een onderliggend probleem.
BEHANDELING
Een behandeling van een rugpatiënt is erop gericht een eventuele onderliggende oorzaak te onderkennen en weg te nemen. Een kreupelheid dient eerst aangepakt te worden, waarna het rugprobleem soms spontaan verdwijnt.
Bij primaire rugproblemen is de bedoeling de symptomen te controleren en de paarden dus alsnog in te kunnen zetten, niettegenstaande bestaande chronische problemen zoals kissing spines of osteoarthrose van de facetgewrichten.
Bemerk dat zelfs zonder behandeling de ergheid van de rugpijn zeer variabel is in de tijd. Spontane verbetering en verslechtering is een klassiek gegeven.
HET BEKKEN en SACRUM
ANATOMIE
Het sacrum of heiligbeen is de verderzetting van de wervelkolom, aansluitend op de lendenwervels en voor de staartwervels. Het is de versmelting van oorspronkelijk 5 sacrale wervels tot 1 stuk bot. Het sacrum vormt een gewricht met de pelvis (bekken) die op zijn beurt een gewricht (het heupgewricht) vormt met het achterbeen. Het achterbeen hangt dus beenderig vast aan de wervelkolom via gewrichten. Dit in tegenstelling tot het voorbeen, waar het schouderblad enkel met spieren vasthangt aan de wervelkolom. Een paard heeft immers geen sleutelbeen.
Het bekken (pelvis) bestaat uit 2 grote vleugels (iliumvleugels), een bekkenbodem en 2 kleinere zitbeenknobbels. De iliumvleugels vormen 2 grote uitsteeksels (tuber coxae) en 2 kleinere tuber sacrale. Het gewricht tussen het sacrum en het bekken bevindt zich tussen de iliumvleugels en de restanten van de transversaal uitsteeksels van het sacrum, en wordt het sacroiliacaal gewricht genoemd.
Bijkomend zorgen verschillende ligamenten voor een stevige verbinding. Bovenop het bekken liggen grote spiergroepen en vertrekken eveneens de broekspieren.
Het sacroiliacaal gewricht
Problemen ter hoogte van het sacroiliacaal gewricht (SI gewricht) kunnen opgedeeld worden in 2 grote groepen. Acuut traumatische letsels en chronisch degeneratieve aandoeningen.
Valpartijen, uitglijden, over de kop gaan of struikelen kunnen een scheur in een van de verschillende ligamenten, die het sacrum met het ilium verbinden, veroorzaken. Dergelijke paarden zijn stijf, vertonen een pijnlijke verkorte gang en brengen de achterbenen niet goed onder. De diagnose kan gesteld worden door middel van echografie. Vaak is echter een transrectale echografie nodig om de ligamenten aan de onderzijde goed in beeld te kunnen brengen.
Chronisch degeneratieve aandoeningen zijn echter vaker voorkomend. Maar wat is dat nu: degeneratief? Degeneratie is het kwalitatief minderwaardig worden van weefsel. De regeneratie- of vernieuwingscapaciteit van het weefsel neemt af en de aanmaak van nieuwe gezonde cellen kan de afbraak niet meer bijbenen. We blijven dus over met een netto negatief resultaat. Artrose is een vorm van degeneratie en kan al dan niet voortijdig, zelfs bij jonge paarden voorkomen. Indien dergelijke veranderingen ter hoogte van het SI gewricht voorkomen, verliest het paard aan souplesse. De symptomen zijn variabel, maar een zekere constante is dat het paard de achterhand minder goed onderbrengt. Dressuurpaarden missen verzameling en hebben moeite om te 'gaan zitten'. Springpaarden missen 'afdruk' en maken niet zelden fouten in combinaties. De breedte wordt moeilijk gehaald, dikwijls bij uitspringen op een oxer. Als de paarden galopperen bewegen ze, in uitgesproken vormen, vaak met beide achterbenen wat gelijk. Het zogezegde 'bunny hopping'. Bokken en natrappen tussen de hindernissen kan vele oorzaken hebben en is vaak eerder een gedragsuiting, maar problemen in de sacroiliacale regio behoren eveneens tot de mogelijkheden. De diagnose wordt gesteld op het klinische beeld. Eventueel kan een lokale verdoving uitgevoerd worden. Indien het paard nadien mooi verzameld galoppeert en een duidelijk verschil met voor de anesthesie vertoont, dan is de pijnplaats aangetoond. Radiografisch onderzoek is van geen waarde. Echografie echter wel, maar scintigrafisch onderzoek is dikwijls de meest objectieve manier.
De behandeling bij acute scheuren van een van de ligamenten is uiteraard rust. Bij de chronische aandoeningen wordt vaak geïnfiltreerd. Deze infiltratie kan blind of onder echografische controle gebeuren. Er dient opgelet te worden dat er niet in de nabijgelegen grote zenuwen geprikt wordt of zelfs in het laatste stukje van de darm.
Boven : gammascintigrafie (botscan; van bovenuit gezien) van een paard met een normaal bekken. Let op de 2 mooie pieken in de profielanalyse onder het beeldje.
Onder : zelfde opname van een paard met een probleem thv. de sacro-iliacale gewrichten. Bemerk de ontdubbeling van de pieken in de profielanalyse en de afvlakking van de curve.
Hieronder zie je de plaatsing van de naald en hoe diep die wel moet ingebracht worden om de sacro-iliacale gewrichten te kunnen behandelen.
Letsels ter hoogte van het bekken zelf zijn vaak van traumatische oorzaak. Fracturen van de iliumvleugel zijn vrij frequent voorkomend. De paarden lopen tegen een muurtje of deur en blijven haperen met hun tuber coxae. Dit is het meest uitgesproken punt beiderzijds van het kruis. Wat opvalt is een asymmetrie ter hoogte van de beide tuber coxae. Doordat verschillende sterke spieren hierop aanhechten wordt het afgebroken stuk wat naar binnen en naar beneden getrokken. In de acute fase treedt er een bloeding en sterke zwelling op. Hierdoor is het stellen van de exacte diagnose niet altijd even gemakkelijk. Opnieuw brengt echografie of zelfs radiografie hulp. Fracturen van de iliumvleugel hebben een vrij goede prognose voor herstel als sportpaard. Esthetisch blijft er een asymmetrie aanwezig, maar dit is slechts zelden een functioneel probleem. Een uitzondering vormen fracturen die tot in het heupgewricht lopen. Hier is de prognose ronduit slecht. Dergelijke paarden blijven zeer erg kreupel en ontwikkelen een zeer erge osteoarthrose van het het heupgewricht. Een triest verhaal die best eindigt met haar paard te laten inslapen.
Fracturen van de ischiumvleugels of zitbeenknobbels in mensentaal komen eveneens voor. Ook hier is de prognose gunstig en kunnen de paarden de sport hervatten na een periode van twee tot vier maanden rust.
Het heupgewricht
Het heupgewricht vormt de verbinding tussen het bekken en de femur of dijbeen. In het gewricht is er bij paarden een stevig ligament verankerd die de beide botstructuren nog eens stevig met elkaar verbindt. Dit ligament zorgt ervoor dat paarden niet zijdelings kunnen slaan met hun achterbenen. Dit in tegenstelling tot runderen. De heup is een regio waar slechts zeer zelden letsels aan voorkomen. Fracturen kunnen aan de bekkenzijde voorkomen, maar evengoed aan de femurkop of femurhals. De prognose is opnieuw slecht.
Weke delen
Op de rug en ter hoogte van het bekken vinden we eveneens grote spieren terug. Dit zijn de spieren die vaak verstijven bij 'maandagziekte' of 'tying up'. Een onderwerp voor een ander artikel.
SLOT
In dit artikel hebben we de ganse wervelkolom besproken van hals tot bekken. De nadruk hebben we bewust gelegd op het skelet. Om de simpele reden dat pathologie vaak daarvan voortkomt, met eventuele gevolgen op de omliggende weke delen. Letsels ter hoogte van hals, rug en bekken zijn niet zeldzaam en gaan vaak gepaard met prestatievermindering. Eigenaars en ruiters hebben soms moeite om het probleem exact te definiëren, maar voelen aan dat er iets niet in orde is. Weet dat de zoektocht naar een correcte diagnose voor uw dierenarts vaak een zoekplaatje is, die niet in een-twee-drie opgelost is. Eenmaal een correcte diagnose gesteld is, is behandeling zeer vaak mogelijk en kunnen de paarden mits een goed management succesvol verder gebruikt worden.