Evaluatie van de drachtige merrie en eerste zorg voor het (zieke) neonatale veulen
Er zijn weinig gebieden in de diergeneeskunde die zo enorm geëvolueerd zijn de laatste twintig jaar, als de neonatologie.
Neonatale intensive care units zijn in sommige klinieken aanwezig en veel veulens die vroeger een zeer slechte prognose hadden kunnen nu succesvol behandeld worden. De behandeling van dergelijke veulens kan zeer arbeidsintensief en duur worden, waardoor het kostenplaatje voor de eigenaar vaak een doorslaggevende factor is om al dan niet te beslissen om te behandelen. Het is zeer belangrijk voor de dierenarts de risico factoren en fysische parameters voor ziekte of risico op ziekte vroegtijdig te herkennen alsmede de factoren die de prognose beinvloeden zowel voor het in leven blijven als voor een sportcarrière.
Deze informatie kan de eigenaar helpen een beslissing te nemen of hij een veulen al dan niet wil laten behandelen.
Eens de beslissing om te behandelen gemaakt wordt, is het van groot belang beroep te doen op de beste technologie om problemen in een vroeg stadium te identificeren en zo vroeg mogelijk, inclusief zelfs in de prepartum periode, te behandelen..
Neonatale intensive care units zijn in sommige klinieken aanwezig en veel veulens die vroeger een zeer slechte prognose hadden kunnen nu succesvol behandeld worden. De behandeling van dergelijke veulens kan zeer arbeidsintensief en duur worden, waardoor het kostenplaatje voor de eigenaar vaak een doorslaggevende factor is om al dan niet te beslissen om te behandelen. Het is zeer belangrijk voor de dierenarts de risico factoren en fysische parameters voor ziekte of risico op ziekte vroegtijdig te herkennen alsmede de factoren die de prognose beinvloeden zowel voor het in leven blijven als voor een sportcarrière.
Deze informatie kan de eigenaar helpen een beslissing te nemen of hij een veulen al dan niet wil laten behandelen.
Eens de beslissing om te behandelen gemaakt wordt, is het van groot belang beroep te doen op de beste technologie om problemen in een vroeg stadium te identificeren en zo vroeg mogelijk, inclusief zelfs in de prepartum periode, te behandelen..
Prepartum maternale tekens van problemen bij de foetus
Merries die endometritis, dystocie, abortus doorgemaakt hebben of een vroeger veulen met neonatale isoerythrocytolyse gehad hebben zijn kandidaat om intensiever in de gaten te houden. Ook merrries die voor de eerste maal veulenen hebben extra aandacht nodig.
Bekende oorzaken van verlies van de foetus eind dracht zijn: tweelingen, EHV1, EVA, leptospirose, placentitis (bacterieel, mycose, nocardiose), endometriale insufficiëntie, slechte voeding, strangulatie van de navelstreng en hydrops.
Erge pathologie bij de merrie zoals endotoxemie, koorts, cardiovasculaire aandoeningen, nierinsufficiëntie, prepartum bloeding van baarmoederslagaders of zaken die leiden tot chirurgische interventie en anesthesie kunnen tot verlies van de foetus leiden.
Vaginaal uitvloei en premature lactatie zijn de meest voorkomende symptomen dat de dracht en de foetus in gevaar zijn, soms echter kan een abortus ook onaangekondigd gebeuren.
Merries die een tweeling dragen, vertonen vaak vroegtijdige uierontwikkeling en lactatie, terwijl in gevallen van placentitis de merries vaak purulente vaginaal uitvloei vertonen. In deze gevallen is het nodig een vaginaal onderzoek uit te voeren met een speculum en dient de cervix onderzocht te worden.
Na rectaal onderzoek om de uteriene tonus en het volume te kontroleren, is echografie aangewezen om de conditie van de foetus te kontroleren en de uteriene en placentaire weefsels te visualiseren.
Transrectale echografie kan een verdikte of losgescheurde placenta duidelijk maken in de buurt van de cervicale ster, hetgeen er op kan wijzen dat er een ascenderende infectie heeft plaats gevonden.
Transabdominale echografie is aangewezen om de ventrale delen van de uterus en placenta te kontroleren. De normale dikte van de baarmoederwand samen met chorioallantois membraan is 0.6-1.5 cm.
Abnormale bevindingen in de ventrale delen van de baarmoeder zonder afwijkingen ter hoogte van de cervicale ster kunnen wijzen op hematogene infectie of problemen tijdens de conceptie. Multifocale of diffuse gebieden met separatie van de placenta kunnen resulteren in verminderde uitwisseling van voedingsbestanddelen en zuurstof, hetgeen aanleiding kan geven tot chronische hypoxie. Deze veulens worden dan vaak geboren met symptomen van hypoxische ischemische encephalopathie (HIE) ondanks een normaal verlopen partus. Het aanwezig zijn van afgescheurde placentadelen is een grondige reden voor bezorgdheid voor verdere vroegtijdige placentale separatie tijdens de partus. Al deze abnormaliteiten in de baarmoederwand kunnen een indicatie zijn voor een risico dracht en een aanwijzing voor interventie en intensieve observatie.
Ook de foetus kan onderzocht worden met behulp van transabdominale echografie: de hartfrekwentie, de diameter van de aorta, graad van activiteit en het uitzicht van het vruchtwater kunnen onderzocht worden. De normale foetale hartfrekwentie eind dracht bedraagt 60-120 slagen/minuut. Continu te hoge of te lage hartfrekwentie zijn een indicatie voor problemen bij de foetus. Zowel linear array als sectoriele scanners kunnen gebruikt worden om transabdominale echografie uit te voeren: een 5.0-7.5 MHz probe is het meest aangewezen om de uteroplacentaire eenheid te onderzoeken en een 2.5-3.5 MHz sector is het best om de foetale structuren in beeld te brengen.
Hemorraghische vaginaal uitvloei is heel vaak het gevolg van varices in de vaginawand en interfereert over het algemeen niet met de dracht tenzij anemie optreedt. Deze vaten kunnen geligeerd worden indien nodig, maar ze regresseren over het algemeen na de partus.
Vruchtwater dat echogeen is of gas bevat is meestal een indicatie voor pathologie bij de foetus, maar vlokkerig of cellulair uitzicht van de allantois vloeistof kan soms ook normaal zijn, indien geen andere abnormaliteiten aanwezig zijn. Zeer veel allantois vloeistof en de onmogelijkheid de foetus te palperen na ballotatie tijdens rectaal onderzoek kan een indicatie zijn voor hydrops allantois. Hydrops amnii bestaat ook, doch komt zelden voor bij merries. De veulens van merries met hydrops zijn zelden leefbaar en de enorme hoeveelheid vloeistof presdisponeert de merrie voor beschadiging en in het slechtste geval, ruptuur van de peesplaat. Het aantreffen van grote hoeveelheden vocht is een indicatie voor doorverwijzing omdat het verwijderen of het verliezen van grote hoeveelheden vocht aanleiding kan geven tot shock, collaps en sterfte van de merrie. Partusinductie bij deze merries leidt vaak tot dystocie wegens uterus inertie.
Prepartum behandeling
Breed spectrum antibiotica zijn aangewezen bij merries met vaginaal uitvloei en tekens van een levende vrucht. Het is mogelijk een levend veulen te verkrijgen uit merries met placentitis doch continue antibiotica behandeling tijdens de hele dracht is aangewezen. Niet steroidale ontstekingsremmers, pentoxifilline, clenbuterol en progesteron of progestagenen zijn eveneens te overwegen. Wanneer placentitis optreedt na 300d dracht kan een veulen levend geboren worden doch dit zijn veulens die men als geinfecteerd of septicemisch dient te benaderen zonder te wachten op resultaten van bloedonderzoek of bloedcultuur. De identificatie van dergelijke veulens laat ook toe een planning te maken of men gaat proberen een dergelijk veulen thuis te behandelen of gaat dor verwijzen. Verwijzen voor de partus start is een optie omdat dan direct na de partus al de aangewezen intensieve zorgen kunnen toegediend worden.
Premature lactatie is een probleem, vanwege het risico op hypogammaglobulinemie bij het veulen. Eigenaar van dergelijke merries wordt geadviseerd te zorgen voor extra colostrum. De colostrum kwaliteit kan gemeten worden door het gehalte IgG direct te bepalen of indirect door de densiteit te meten met een colostrometer. Als geen paardenbiest voorhanden is kan geprobeerd worden om runderbiest te geven, doch de halfwaardetijd van runderimmunoglobulinen is zeer kort bij het veulen.
Hoewel afwijkingen van de gemiddelde drachtduur (341 dagen) met 14 dagen als normaal worden beschouwd, maken veel eigenaars zich zorgen. Drachtduur alleen is echter nooit een maat voor het klaar zijn van de foetus voor de partus. Over het a lgemeen is inductie van de partus niet aangewezen tenzij echografie heeft aangetoond dat de foetus beter af is buiten dan in de baarmoeder (erge graad placentitis, loskomen van de placenta, foetale stress) .
Ieder erge ziekte van de merrie houdt risicofactoren in voor de vrucht en/of voor de neonaat. Het verdient zeker aanbeveling de eigenaar aan te raden, als de merrie het waard is, meer intensieve monitoring uit te voeren bestaande uit opeenvolgende bloedonderzoeken en echo's bij een drachtige merrie die erg ziek is geweest. Vaginale uitvloei en premature lactatie zijn belangrijke waarschuwingssignalen voor risico dracht en een gecompromiteerde vrucht.
Symptomen van problemen tijdens de partus en in de vroege post partum periode
De partus dient zeer snel te verlopen: de expulsie dient te gebeuren binnen de 30 minuten nadat de allantochorion membraan gescheurd is. Als deze periode te lang duurt kan het veulen in ademnood geraken of sterven. Aan eigenaars/verzorgers kan uitgelegd worden dat het veulen elke 10 minuten duidelijk van positie moet veranderen en als dat niet zo is, dat er dan zeer dringend om diergeneeskundige interventie gevraagd dient te worden. Voortijdig loslaten van de placenta, de zgn"rode zak" geboorte, kan ook aanleiding geven tot ademnood bij het veulen en aan eigenaars dient verteld te worden hoe ze deze situatie kunnen herkennen en dat het erg belangrijk is deze membraan zo snel mogelijk te scheuren en het veulen te verlossen. Veulens die met dergelijke complicaties ter wereld komen dienen nauwgezet gevolgd te worden met het oog op symptomen van hypoxemische-ischemische encephalopathie (HIE).
Het risico op vroegtijdige loslating van de placenta is verhoogd bij merries waarbij tijdens de dracht al echografisch symptomen aanwezig waren van loslating van de placenta en bij merries waarbij de partus werd ingeleid.
Groen verkleurd amnion vocht of geelverkleuring van de huid en slijmvliezen van de foetus wijst op foetale stress en vereist verdere, oa echografische kontrole, op aspiratiepneumonie en andere pathologie. Deze veulens dienen als ziek verondersteld te worden en dienen behandeld te worden met breed-spectrum antibiotica.
Het pasgeboren veulen
Het pasgeboren veulen dient zich binnen enkele ogenblikken na de geboorte op te richten, kan staan na 30 minuten tot 2 uur en dient te zuigen binnen de 2 uren na de geboorte.
Als een veulen niet kan opstaan tengevolge van musculo-skeletale problemen (peesretractie of laxiciteit van de pezen) dient snel te worden ingegrepen om hypoglycemie en sepsis te voorkomen.
Sonde voeding
Als een veulen niet recht kan en niet goed kan slikken, is het plaatsen van een persisterende maagsonde om colostrum toe te dienen aangewezen. Omdat veulens zeer snel hypoglycemisch worden, zijn frekwente voedingen aangewezen (om de 1-2 uur). Een normaal gezond veulen heeft ongeveer 15% van zijn lichaamsgewicht nodig over 24 uur voor onderhoud (45 kg veulen heeft 6.75 l nodig/24 u, dwz 560 ml om de 2 uur). Hierbij is nog geen rekening gehouden met de bijkomende behoeften voor groei of verhoogd metabolisme gepaard gaande met ziekte zoals bv sepsis.
Bij zieke veulens echter is het aangewezen met kleinere hoeveelheden te starten (10% van het LG/24h) en te controleren (reflux, ongemakken) of het maagdarmkanaal in staat is de melk te verwerken.
Een veulen dat zelf niet kan staan of drinken dient onmiddelijk verder onderzocht te worden voor sepsis en HIE.
Sepsis en HIE
Veulens met sepsis of HIE kunnen normaal geboren worden, geleidelijk aan hun zuigreflex verliezen en minder reageren op prikkels van buitenaf over 12 tot 24 uren. Dergelijke veulens dienen zeer intensief gecontroleerd te worden: soms staan ze aan de uier en lijkt het alsof ze zuigen zonder dat ze in werkelijkheid melk opnemen. Een volle uier en/of melk op de snuit van het veulen zijn symptomen voor problemen. Dehydratatie en andere complicaties kunnen bij neonati zeer snel optreden. Laat nooit een veulen met verminderde zuigreflex met de fles voeden door eigenaars/verzorgers (aspiratiepneumonie). Een verminderde zuigreflex is het meestal een symptoom van een onderliggende oorzaak zoals geboortre anoxie of sepsis, welke eerst dienen aangepakt te worden.
Septicemische veulens kunnen overreactief reageren bv bij manipulatie maar over het algemeen genomen vertonen ze minder activiteit dan gezonde veulens. Dehydratatie, geinjecteerde mucosae, diarrhee, puntbloedingen van de oren en/of mucosae, lethargie, depressie, anorexie en koorts zijn symptomen die indicatief kunnen zijn voor sepsis. Veulens die één of meerdere van deze symptomen vertonen dienen verder onderzocht te worden.
Premature veulens
Premature veulens hebben vaak een laag geboortegewicht en vertonen tekens van immaturiteit. Septicemische veulens of dieren met geboorte hypoxie hebben over het algemeen een normaal gewicht maar vertonen abnormaal gedrag en/of andere neurologische afwijkingen. Omdat bij pasgeborenen deze verschillende aandoeningen initieel klinisch vaak moeilijk te onderscheiden zijn en veel veulens aan meerdere aandoeningen lijden, is het aangewezen al deze veulens breed spectrum antibiotica toe te dienen. Premature veulens, ziek uitziende veulens bij de partus en veulens die er initieel normaal uitzagen doch die geleidelijk aan achteruit gaan, hebben een verhoogd risico op sepsis en dienen volledig klinisch onderzocht te worden. Bovendien dient er een bloedonderzoek (IgG,hematologie, fibrinogeen, electrolieten, HCO3-, glucose, bilirubine, ureum, creatinine, lever enzymes) te gebeuren incl. bloedcultuur. Bij ademhalingsproblemen is het noodzakelijk bloedgasanalyses uit te voeren. Een positieve bloedcultuur is een bewijs van infectie of contaminatie: een negatieve bloedcultuur is echter geen bewijs dat er geen sepsis kan aanwezig zijn.
Het is niet aangewezen te wachten op de resultaten van de bloedonderzoeken alvorens breed spectrum antibiotica therapie op te starten.
Leucopenie, neutropenie, linksverschuiving, dehydratatie, uremie, electrolieten onevenwichten en metabole acidose dienen zo snel mogelijk bestreden te worden en dienen regelmatig gemonitored te worden. Eventueel doorverwijzen naar een neonatale intensive care unit dient met de eigenaar besproken te worden.
Ischemie en bacteriemie tengevolge van sepsis, dehydratatie en/of hypoperfusie kunnen leiden tot beschadigingen in het maag-darmkanaal, diarrhee, ileus en koliek met daaropvolgend stoornissen in de electrolietenhuishouding. Verhoging in serum creatinine bij een neonaat kan een indicatie zijn voor insufficiëntie van de placenta en dient nauwkeurig gevolgd te worden. Renale en abdominale echografie samen met urine onderzoek dienen uitgevoerd te worden om andere oorzaken zoals congenitale nierafwijkingen, uroperitoneum (blaas- of urachusruptuur) pyelonefritis en ander nierlijden op te sporen.
Bij neonati is het aangewezen snel therapeutisch in te grijpen, liefst zelfs voor de uitslagen van bijkomende onderzoeken bekend zijn, omdat pasgeboren veulens gevoeliger zijn aan infectie en omdat zelfs wanneer ze voldoende antistoffen hebben opgenomen ze toch met een immatuur immuunsysteem opgezadeld zitten. Ze kunnen dus onvoldoende reageren wanneer ze geconfronteerd worden met infectie.
Hun hoog metabolisme en een grote ratio oppervlakte/body-mass maakt dat ze gevoeliger zijn aan uitdroging, hypothermie en ondervoeding in vergelijking met volwassen paarden.
Omdat ze over onvoldoende reserve en minder metabole compensatie mogelijkheden beschikken vertonen ze veel vlugger hypoglycemie, hypothermie en metabole acidose in vergelijking met volwassen paarden. Bovendien is het met klinisch onderzoek alleen gemakkelijk mogelijk de eerste symptomen van ziekte te missen. Een septicemisch veulen is initieel vaak alleenl een beetje slaperig of drinkt enkel iets minder. Veel septicemische veulens hebben initieel geen koorts. Paardeneigenaren associeren deze vroege symptomen vaak onvoldoende met een op til zijnde sepsis. Daarom is kritische monitoring van de vroege neonatale periode, vooral wanneer tijdens de dracht of partus al problemen zijn opgemerkt, onontbeerlijk om op een vroeg stadium een beginnende ziekte te ontdekken en vroegtijdig een behandeling te kunnen instellen.
Een ziek veulen vroegtijdig hospitaliseren kan het slagingspercentage van de behandelingen enorm verhogen, maar er dient uitleg gegeven te worden over de eraan verbonden kosten en er moet rekening gehouden worden met alle aanwezig zijnde afwijkingen.
Zieke veulens met aangeboren hart- en/of oogafwijkingen bv kunnen sepsis overleven maar maken toch weinig kans op een succesvolle sportcarrière.
Er is geen enkele test of combinatie van testen die exact kan voorspellen hoe de reactie op de behandeling zal verlopen. Doch, bepaalde trends in de klinische symptomen en opeenvolgende bloedonderzoeken kunnen na enkele dagen intensieve zorgen vaak meer informatie geven over de uiteindelijke reactie op de behandeling.
Over het algemeen mag gesteld worden dat hoe korter de drachtduur en hoe lager het geboortegewicht des te groter vaak de medische complicaties waar we mee geconfronteerd worden. In ieder geval dient duidelijk met de eigenaar overlegd te worden over welk potentieel het veulen beschikt, wat de financiele limieten zijn voor de eigenaar en wat er maximaal gedaan kan worden op het bedrijf zelf, als doorverwijzen geen optie is.
Doorverwijzen of niet?
De eigenaar, verzorger en practiserende dierenarts zijn de betrokken partijen wanneer de vraag rijst of een veulen al dan niet doorverwezen zal worden voor bijkomende verzorging en diagnostiek. Bovendien dient er soms rekening gehouden te worden met verzekeringen welke naast telefonisch, vaak ook officieel, schriftelijk dienen geïnformeerd te worden. Het aantal verzekerde veulens neemt toe en houdt ook in dat er meer veulens doorverwezen worden, maar het vereist een uitmuntende communicatie tussen de eigenaar, verzekeringsmaatschappij en dierenarts(en).
Verzorging tijdens transport
De snelle groei in kennis en ervaring in paardenneonatologie heeft de mogelijkheden vergroot om pasgeboren veulens te redden.
Tijdens het transport naar een verwijscentrum kunnen een aantal maatregelen getroffen worden om de overlevingskansen van het veulen te vergroten.
Veulens die hypotherm zijn of andere shock symptomen vertonen krijgen best glucose bevattende vloeistoffen iv en 500 ml colostrum via een neusslokdarmsonde voor het vertrek. Het is aangewezen het veulen warm houden met behulp van verwarmde dekens of het te transporteren in een verwarmde stationwagen of op de achterbank. Als het verwijscentrum meer dan een paar uren rijden is, kan het aangewezen zijn thuis eerst bloed te nemen alsmede een aseptisch staal voor bloedcultuur en het veulen al breed spectrum antibiotica te geven voor het vertrek. Deze maatregelen kunnen helpen de levenskansen te vergroten.
Samengevat
Routine matige controles van de dracht en monitoring van de foetus zijn behulpzaam om vast te stellen of de dracht probleemloos verloopt en zijn onontbeerlijk bij merries met een voorgeschiedenis van problemen rond de partus of bij merries die vaginaal uitvloei vertonen of premature lactatie.
De drachtige merrie kan bij problemen behandeld worden en er kunnen maatregelen genomen worden om de partus en het pasgeboren veuilen zeer intensief te begeleiden.
Na de partus dienen veulens intensief gecontroleerd te worden op abnormaliteiten in gedrag of bloedonderzoek en bij afwijkingen hierin is verhoogd toezicht noodzakelijk en bestaat er mogelijks indicatie voor antibiotica therapie, herhaalde monitoring via bloedonderzoeken en andere ondersteunende maatregelen.
Als de vereiste zorgen niet thuis kunnen uitgevoerd worden zoals het hoort, moet de vraag gesteld wordt of het veulen in aanmerking komt om doorverwezen te worden naar een veulen intensive care unit. Hierbij dienen de waarde van het veulen, de kosten voor de eigenaar en de aanwezigheid van bijkomende musculo-skeletale of cardiovasculaire problemen besproken te worden met het oog op de toekomst van het veulen.
Merries die endometritis, dystocie, abortus doorgemaakt hebben of een vroeger veulen met neonatale isoerythrocytolyse gehad hebben zijn kandidaat om intensiever in de gaten te houden. Ook merrries die voor de eerste maal veulenen hebben extra aandacht nodig.
Bekende oorzaken van verlies van de foetus eind dracht zijn: tweelingen, EHV1, EVA, leptospirose, placentitis (bacterieel, mycose, nocardiose), endometriale insufficiëntie, slechte voeding, strangulatie van de navelstreng en hydrops.
Erge pathologie bij de merrie zoals endotoxemie, koorts, cardiovasculaire aandoeningen, nierinsufficiëntie, prepartum bloeding van baarmoederslagaders of zaken die leiden tot chirurgische interventie en anesthesie kunnen tot verlies van de foetus leiden.
Vaginaal uitvloei en premature lactatie zijn de meest voorkomende symptomen dat de dracht en de foetus in gevaar zijn, soms echter kan een abortus ook onaangekondigd gebeuren.
Merries die een tweeling dragen, vertonen vaak vroegtijdige uierontwikkeling en lactatie, terwijl in gevallen van placentitis de merries vaak purulente vaginaal uitvloei vertonen. In deze gevallen is het nodig een vaginaal onderzoek uit te voeren met een speculum en dient de cervix onderzocht te worden.
Na rectaal onderzoek om de uteriene tonus en het volume te kontroleren, is echografie aangewezen om de conditie van de foetus te kontroleren en de uteriene en placentaire weefsels te visualiseren.
Transrectale echografie kan een verdikte of losgescheurde placenta duidelijk maken in de buurt van de cervicale ster, hetgeen er op kan wijzen dat er een ascenderende infectie heeft plaats gevonden.
Transabdominale echografie is aangewezen om de ventrale delen van de uterus en placenta te kontroleren. De normale dikte van de baarmoederwand samen met chorioallantois membraan is 0.6-1.5 cm.
Abnormale bevindingen in de ventrale delen van de baarmoeder zonder afwijkingen ter hoogte van de cervicale ster kunnen wijzen op hematogene infectie of problemen tijdens de conceptie. Multifocale of diffuse gebieden met separatie van de placenta kunnen resulteren in verminderde uitwisseling van voedingsbestanddelen en zuurstof, hetgeen aanleiding kan geven tot chronische hypoxie. Deze veulens worden dan vaak geboren met symptomen van hypoxische ischemische encephalopathie (HIE) ondanks een normaal verlopen partus. Het aanwezig zijn van afgescheurde placentadelen is een grondige reden voor bezorgdheid voor verdere vroegtijdige placentale separatie tijdens de partus. Al deze abnormaliteiten in de baarmoederwand kunnen een indicatie zijn voor een risico dracht en een aanwijzing voor interventie en intensieve observatie.
Ook de foetus kan onderzocht worden met behulp van transabdominale echografie: de hartfrekwentie, de diameter van de aorta, graad van activiteit en het uitzicht van het vruchtwater kunnen onderzocht worden. De normale foetale hartfrekwentie eind dracht bedraagt 60-120 slagen/minuut. Continu te hoge of te lage hartfrekwentie zijn een indicatie voor problemen bij de foetus. Zowel linear array als sectoriele scanners kunnen gebruikt worden om transabdominale echografie uit te voeren: een 5.0-7.5 MHz probe is het meest aangewezen om de uteroplacentaire eenheid te onderzoeken en een 2.5-3.5 MHz sector is het best om de foetale structuren in beeld te brengen.
Hemorraghische vaginaal uitvloei is heel vaak het gevolg van varices in de vaginawand en interfereert over het algemeen niet met de dracht tenzij anemie optreedt. Deze vaten kunnen geligeerd worden indien nodig, maar ze regresseren over het algemeen na de partus.
Vruchtwater dat echogeen is of gas bevat is meestal een indicatie voor pathologie bij de foetus, maar vlokkerig of cellulair uitzicht van de allantois vloeistof kan soms ook normaal zijn, indien geen andere abnormaliteiten aanwezig zijn. Zeer veel allantois vloeistof en de onmogelijkheid de foetus te palperen na ballotatie tijdens rectaal onderzoek kan een indicatie zijn voor hydrops allantois. Hydrops amnii bestaat ook, doch komt zelden voor bij merries. De veulens van merries met hydrops zijn zelden leefbaar en de enorme hoeveelheid vloeistof presdisponeert de merrie voor beschadiging en in het slechtste geval, ruptuur van de peesplaat. Het aantreffen van grote hoeveelheden vocht is een indicatie voor doorverwijzing omdat het verwijderen of het verliezen van grote hoeveelheden vocht aanleiding kan geven tot shock, collaps en sterfte van de merrie. Partusinductie bij deze merries leidt vaak tot dystocie wegens uterus inertie.
Prepartum behandeling
Breed spectrum antibiotica zijn aangewezen bij merries met vaginaal uitvloei en tekens van een levende vrucht. Het is mogelijk een levend veulen te verkrijgen uit merries met placentitis doch continue antibiotica behandeling tijdens de hele dracht is aangewezen. Niet steroidale ontstekingsremmers, pentoxifilline, clenbuterol en progesteron of progestagenen zijn eveneens te overwegen. Wanneer placentitis optreedt na 300d dracht kan een veulen levend geboren worden doch dit zijn veulens die men als geinfecteerd of septicemisch dient te benaderen zonder te wachten op resultaten van bloedonderzoek of bloedcultuur. De identificatie van dergelijke veulens laat ook toe een planning te maken of men gaat proberen een dergelijk veulen thuis te behandelen of gaat dor verwijzen. Verwijzen voor de partus start is een optie omdat dan direct na de partus al de aangewezen intensieve zorgen kunnen toegediend worden.
Premature lactatie is een probleem, vanwege het risico op hypogammaglobulinemie bij het veulen. Eigenaar van dergelijke merries wordt geadviseerd te zorgen voor extra colostrum. De colostrum kwaliteit kan gemeten worden door het gehalte IgG direct te bepalen of indirect door de densiteit te meten met een colostrometer. Als geen paardenbiest voorhanden is kan geprobeerd worden om runderbiest te geven, doch de halfwaardetijd van runderimmunoglobulinen is zeer kort bij het veulen.
Hoewel afwijkingen van de gemiddelde drachtduur (341 dagen) met 14 dagen als normaal worden beschouwd, maken veel eigenaars zich zorgen. Drachtduur alleen is echter nooit een maat voor het klaar zijn van de foetus voor de partus. Over het a lgemeen is inductie van de partus niet aangewezen tenzij echografie heeft aangetoond dat de foetus beter af is buiten dan in de baarmoeder (erge graad placentitis, loskomen van de placenta, foetale stress) .
Ieder erge ziekte van de merrie houdt risicofactoren in voor de vrucht en/of voor de neonaat. Het verdient zeker aanbeveling de eigenaar aan te raden, als de merrie het waard is, meer intensieve monitoring uit te voeren bestaande uit opeenvolgende bloedonderzoeken en echo's bij een drachtige merrie die erg ziek is geweest. Vaginale uitvloei en premature lactatie zijn belangrijke waarschuwingssignalen voor risico dracht en een gecompromiteerde vrucht.
Symptomen van problemen tijdens de partus en in de vroege post partum periode
De partus dient zeer snel te verlopen: de expulsie dient te gebeuren binnen de 30 minuten nadat de allantochorion membraan gescheurd is. Als deze periode te lang duurt kan het veulen in ademnood geraken of sterven. Aan eigenaars/verzorgers kan uitgelegd worden dat het veulen elke 10 minuten duidelijk van positie moet veranderen en als dat niet zo is, dat er dan zeer dringend om diergeneeskundige interventie gevraagd dient te worden. Voortijdig loslaten van de placenta, de zgn"rode zak" geboorte, kan ook aanleiding geven tot ademnood bij het veulen en aan eigenaars dient verteld te worden hoe ze deze situatie kunnen herkennen en dat het erg belangrijk is deze membraan zo snel mogelijk te scheuren en het veulen te verlossen. Veulens die met dergelijke complicaties ter wereld komen dienen nauwgezet gevolgd te worden met het oog op symptomen van hypoxemische-ischemische encephalopathie (HIE).
Het risico op vroegtijdige loslating van de placenta is verhoogd bij merries waarbij tijdens de dracht al echografisch symptomen aanwezig waren van loslating van de placenta en bij merries waarbij de partus werd ingeleid.
Groen verkleurd amnion vocht of geelverkleuring van de huid en slijmvliezen van de foetus wijst op foetale stress en vereist verdere, oa echografische kontrole, op aspiratiepneumonie en andere pathologie. Deze veulens dienen als ziek verondersteld te worden en dienen behandeld te worden met breed-spectrum antibiotica.
Het pasgeboren veulen
Het pasgeboren veulen dient zich binnen enkele ogenblikken na de geboorte op te richten, kan staan na 30 minuten tot 2 uur en dient te zuigen binnen de 2 uren na de geboorte.
Als een veulen niet kan opstaan tengevolge van musculo-skeletale problemen (peesretractie of laxiciteit van de pezen) dient snel te worden ingegrepen om hypoglycemie en sepsis te voorkomen.
Sonde voeding
Als een veulen niet recht kan en niet goed kan slikken, is het plaatsen van een persisterende maagsonde om colostrum toe te dienen aangewezen. Omdat veulens zeer snel hypoglycemisch worden, zijn frekwente voedingen aangewezen (om de 1-2 uur). Een normaal gezond veulen heeft ongeveer 15% van zijn lichaamsgewicht nodig over 24 uur voor onderhoud (45 kg veulen heeft 6.75 l nodig/24 u, dwz 560 ml om de 2 uur). Hierbij is nog geen rekening gehouden met de bijkomende behoeften voor groei of verhoogd metabolisme gepaard gaande met ziekte zoals bv sepsis.
Bij zieke veulens echter is het aangewezen met kleinere hoeveelheden te starten (10% van het LG/24h) en te controleren (reflux, ongemakken) of het maagdarmkanaal in staat is de melk te verwerken.
Een veulen dat zelf niet kan staan of drinken dient onmiddelijk verder onderzocht te worden voor sepsis en HIE.
Sepsis en HIE
Veulens met sepsis of HIE kunnen normaal geboren worden, geleidelijk aan hun zuigreflex verliezen en minder reageren op prikkels van buitenaf over 12 tot 24 uren. Dergelijke veulens dienen zeer intensief gecontroleerd te worden: soms staan ze aan de uier en lijkt het alsof ze zuigen zonder dat ze in werkelijkheid melk opnemen. Een volle uier en/of melk op de snuit van het veulen zijn symptomen voor problemen. Dehydratatie en andere complicaties kunnen bij neonati zeer snel optreden. Laat nooit een veulen met verminderde zuigreflex met de fles voeden door eigenaars/verzorgers (aspiratiepneumonie). Een verminderde zuigreflex is het meestal een symptoom van een onderliggende oorzaak zoals geboortre anoxie of sepsis, welke eerst dienen aangepakt te worden.
Septicemische veulens kunnen overreactief reageren bv bij manipulatie maar over het algemeen genomen vertonen ze minder activiteit dan gezonde veulens. Dehydratatie, geinjecteerde mucosae, diarrhee, puntbloedingen van de oren en/of mucosae, lethargie, depressie, anorexie en koorts zijn symptomen die indicatief kunnen zijn voor sepsis. Veulens die één of meerdere van deze symptomen vertonen dienen verder onderzocht te worden.
Premature veulens
Premature veulens hebben vaak een laag geboortegewicht en vertonen tekens van immaturiteit. Septicemische veulens of dieren met geboorte hypoxie hebben over het algemeen een normaal gewicht maar vertonen abnormaal gedrag en/of andere neurologische afwijkingen. Omdat bij pasgeborenen deze verschillende aandoeningen initieel klinisch vaak moeilijk te onderscheiden zijn en veel veulens aan meerdere aandoeningen lijden, is het aangewezen al deze veulens breed spectrum antibiotica toe te dienen. Premature veulens, ziek uitziende veulens bij de partus en veulens die er initieel normaal uitzagen doch die geleidelijk aan achteruit gaan, hebben een verhoogd risico op sepsis en dienen volledig klinisch onderzocht te worden. Bovendien dient er een bloedonderzoek (IgG,hematologie, fibrinogeen, electrolieten, HCO3-, glucose, bilirubine, ureum, creatinine, lever enzymes) te gebeuren incl. bloedcultuur. Bij ademhalingsproblemen is het noodzakelijk bloedgasanalyses uit te voeren. Een positieve bloedcultuur is een bewijs van infectie of contaminatie: een negatieve bloedcultuur is echter geen bewijs dat er geen sepsis kan aanwezig zijn.
Het is niet aangewezen te wachten op de resultaten van de bloedonderzoeken alvorens breed spectrum antibiotica therapie op te starten.
Leucopenie, neutropenie, linksverschuiving, dehydratatie, uremie, electrolieten onevenwichten en metabole acidose dienen zo snel mogelijk bestreden te worden en dienen regelmatig gemonitored te worden. Eventueel doorverwijzen naar een neonatale intensive care unit dient met de eigenaar besproken te worden.
Ischemie en bacteriemie tengevolge van sepsis, dehydratatie en/of hypoperfusie kunnen leiden tot beschadigingen in het maag-darmkanaal, diarrhee, ileus en koliek met daaropvolgend stoornissen in de electrolietenhuishouding. Verhoging in serum creatinine bij een neonaat kan een indicatie zijn voor insufficiëntie van de placenta en dient nauwkeurig gevolgd te worden. Renale en abdominale echografie samen met urine onderzoek dienen uitgevoerd te worden om andere oorzaken zoals congenitale nierafwijkingen, uroperitoneum (blaas- of urachusruptuur) pyelonefritis en ander nierlijden op te sporen.
Bij neonati is het aangewezen snel therapeutisch in te grijpen, liefst zelfs voor de uitslagen van bijkomende onderzoeken bekend zijn, omdat pasgeboren veulens gevoeliger zijn aan infectie en omdat zelfs wanneer ze voldoende antistoffen hebben opgenomen ze toch met een immatuur immuunsysteem opgezadeld zitten. Ze kunnen dus onvoldoende reageren wanneer ze geconfronteerd worden met infectie.
Hun hoog metabolisme en een grote ratio oppervlakte/body-mass maakt dat ze gevoeliger zijn aan uitdroging, hypothermie en ondervoeding in vergelijking met volwassen paarden.
Omdat ze over onvoldoende reserve en minder metabole compensatie mogelijkheden beschikken vertonen ze veel vlugger hypoglycemie, hypothermie en metabole acidose in vergelijking met volwassen paarden. Bovendien is het met klinisch onderzoek alleen gemakkelijk mogelijk de eerste symptomen van ziekte te missen. Een septicemisch veulen is initieel vaak alleenl een beetje slaperig of drinkt enkel iets minder. Veel septicemische veulens hebben initieel geen koorts. Paardeneigenaren associeren deze vroege symptomen vaak onvoldoende met een op til zijnde sepsis. Daarom is kritische monitoring van de vroege neonatale periode, vooral wanneer tijdens de dracht of partus al problemen zijn opgemerkt, onontbeerlijk om op een vroeg stadium een beginnende ziekte te ontdekken en vroegtijdig een behandeling te kunnen instellen.
Een ziek veulen vroegtijdig hospitaliseren kan het slagingspercentage van de behandelingen enorm verhogen, maar er dient uitleg gegeven te worden over de eraan verbonden kosten en er moet rekening gehouden worden met alle aanwezig zijnde afwijkingen.
Zieke veulens met aangeboren hart- en/of oogafwijkingen bv kunnen sepsis overleven maar maken toch weinig kans op een succesvolle sportcarrière.
Er is geen enkele test of combinatie van testen die exact kan voorspellen hoe de reactie op de behandeling zal verlopen. Doch, bepaalde trends in de klinische symptomen en opeenvolgende bloedonderzoeken kunnen na enkele dagen intensieve zorgen vaak meer informatie geven over de uiteindelijke reactie op de behandeling.
Over het algemeen mag gesteld worden dat hoe korter de drachtduur en hoe lager het geboortegewicht des te groter vaak de medische complicaties waar we mee geconfronteerd worden. In ieder geval dient duidelijk met de eigenaar overlegd te worden over welk potentieel het veulen beschikt, wat de financiele limieten zijn voor de eigenaar en wat er maximaal gedaan kan worden op het bedrijf zelf, als doorverwijzen geen optie is.
Doorverwijzen of niet?
De eigenaar, verzorger en practiserende dierenarts zijn de betrokken partijen wanneer de vraag rijst of een veulen al dan niet doorverwezen zal worden voor bijkomende verzorging en diagnostiek. Bovendien dient er soms rekening gehouden te worden met verzekeringen welke naast telefonisch, vaak ook officieel, schriftelijk dienen geïnformeerd te worden. Het aantal verzekerde veulens neemt toe en houdt ook in dat er meer veulens doorverwezen worden, maar het vereist een uitmuntende communicatie tussen de eigenaar, verzekeringsmaatschappij en dierenarts(en).
Verzorging tijdens transport
De snelle groei in kennis en ervaring in paardenneonatologie heeft de mogelijkheden vergroot om pasgeboren veulens te redden.
Tijdens het transport naar een verwijscentrum kunnen een aantal maatregelen getroffen worden om de overlevingskansen van het veulen te vergroten.
Veulens die hypotherm zijn of andere shock symptomen vertonen krijgen best glucose bevattende vloeistoffen iv en 500 ml colostrum via een neusslokdarmsonde voor het vertrek. Het is aangewezen het veulen warm houden met behulp van verwarmde dekens of het te transporteren in een verwarmde stationwagen of op de achterbank. Als het verwijscentrum meer dan een paar uren rijden is, kan het aangewezen zijn thuis eerst bloed te nemen alsmede een aseptisch staal voor bloedcultuur en het veulen al breed spectrum antibiotica te geven voor het vertrek. Deze maatregelen kunnen helpen de levenskansen te vergroten.
Samengevat
Routine matige controles van de dracht en monitoring van de foetus zijn behulpzaam om vast te stellen of de dracht probleemloos verloopt en zijn onontbeerlijk bij merries met een voorgeschiedenis van problemen rond de partus of bij merries die vaginaal uitvloei vertonen of premature lactatie.
De drachtige merrie kan bij problemen behandeld worden en er kunnen maatregelen genomen worden om de partus en het pasgeboren veuilen zeer intensief te begeleiden.
Na de partus dienen veulens intensief gecontroleerd te worden op abnormaliteiten in gedrag of bloedonderzoek en bij afwijkingen hierin is verhoogd toezicht noodzakelijk en bestaat er mogelijks indicatie voor antibiotica therapie, herhaalde monitoring via bloedonderzoeken en andere ondersteunende maatregelen.
Als de vereiste zorgen niet thuis kunnen uitgevoerd worden zoals het hoort, moet de vraag gesteld wordt of het veulen in aanmerking komt om doorverwezen te worden naar een veulen intensive care unit. Hierbij dienen de waarde van het veulen, de kosten voor de eigenaar en de aanwezigheid van bijkomende musculo-skeletale of cardiovasculaire problemen besproken te worden met het oog op de toekomst van het veulen.