TENOSYNOVITIS

GALLEN TER HOOGTE VAN DE KOGEL

Het woord gallen (of soms ook windgallen) wordt meestal gebruikt om een zwelling van de weke delen ter hoogte van de kogel te beschrijven. Gallen zijn een vaak voorkomend probleem bij het paard. Bij sommige paarden kan de zwelling gepaard gaan met pijn en manken, andere dieren blijven hun hele carrière op topniveau presteren ondanks een uitwendige opzetting.

Een peesschede is een membraneuze structuur die een pees of een groep pezen omhult. De peesschede bevindt zich op plaatsen waar pezen over harde (bot) structuren moeten glijden, zoals bijvoorbeeld ter hoogte van de achterzijde van het kogel-of spronggewricht.

Een peesschede bevat vocht, dat het glijden van de pezen bevordert. Dit vocht wordt ook synoviaal vocht genoemd.

De peesschede achteraan de sesambeentjes van de kogel wordt de sesamschede genoemd. Het omgeeft de oppervlakkige en de diepe buigpezen.

Opvulling van de sesamschede (ook tenosynovitis genoemd) is het meest voorkomende type van peesschedegallen bij het paard. Andere gallen die regelmatig bij deze diersoort opgemerkt worden komen ter hoogte van de voorknie (carpus) of aan de achterzijde van de sprong voor.

Synoviaal vocht kan men ook in gewrichten aantreffen. Hier zorgt het vocht voor de smering van het gewricht en de met kraakbeen bedekte beenuiteinden ten opzichte van elkaar. Daarenboven zorgt het gewrichtsvocht voor de voeding van het kraakbeen.

Gewrichts-of sesamschedegallen bij paarden kunnen het gevolg zijn van meerdere oorzaken. Sommige kunnen vrij onschuldig zijn, maar andere hebben ernstige gevolgen indien geen gepaste behandeling spoedig wordt ingesteld.

Hoe kan men het verschil zien tussen opzetting van het kogelgewricht of van de sesamschede? Een opgevuld gewrichtskapsel vormt een afgeronde zwelling net achter de harde pijpbeenstructuur en boven de sesambeentjes. Meestal is er dan ook aan de voorkant van de kogel, zijdelings van de streekpees, een zwelling voelbaar.

Zwelling van de sesamschede is gelokaliseerd achter de interosseos pees, of tussenpees, die tussen twee griffelbeenderen loopt en zich aan de sesambeentjes hecht. Deze zwelling is dus iets meer naar achteren te voelen, en kan ook hoger oplopen dan vochtophoping in het gewricht. Indien uitgesproken, zal men de vochtophoping tot in de kootholte kunnen merken.

Een duidelijk onderscheid moet worden gemaakt tussen een infectieus en een niet infectieus proces. Een gewrichtsinfectie (infectueuze of septische artritis) kan bij een jong veulen voorkomen door een algemene septicemie, een toestand waarbij een infectueus agent via de bloedbaan tot in een gewricht wordt gebracht. Bij oudere paarden is een infectie van een gewricht het gevolg van een uitwendig insult , een (steek)wonde of een intra-articulaire inspuiting.

Een infectie in de sesamschede (infectueuze of septische tenosynovitis) is ook het gevolg van een uitwendige oorzaak bvb. een wonde of een inspuiting.

Een septische artritis of een tenosynovitis is altijd een SPOEDGEVAL!!! Het paard zal meestal plotseling zeer kreupel worden. De plaats is warm, gezwollen en pijnlijk. Een mogelijke uitzondering is een wonde die breed openstaat, waarbij het ontstoken synoviaal vocht naar buiten kan vloeien. Omdat er in dit geval geen sterke toename van druk ontstaat in het gewricht of de sesamschede, zal het paard soms minder mank zijn dan verwacht voor een infectueus proces. Het is daarom van zeer groot belang dat u de dierenarts spoedig belt indien uw paard een wonde heeft in de regio van de kogel. Er zijn namelijk op die plaats meerdere belangrijke structuren die aangetast kunnen zijn.

Nadat infectie uitgesloten werd als oorzaak van de zwelling, blijven er talrijk andere mogelijkheden over.

Gewrichtsgallen kunnen ontstaan door overbelasting (bijvoorbeeld bij jonge dieren die pas in training worden gebracht of door ongepaste hoefverzorging of standafwijkingen. Bij oudere paarden ontstaan ze voornamelijk door slijtage van het gewricht. Om de functie van het gewricht optimaal te houden reageert het lichaam door een hoger aanmaak van gewrichtsvocht.

Andere, potentieel meer serieuze oorzaken van gewrichtsgallen zijn fragmenten in het gewricht of artritis. Het is aangeraden om de dierenarts te consulteren indien de acute zwelling na een paar dagen rust niet definitief wegblijft. Aan de hand van enkele röntgenbeelden zal de dierenarts kunnen oordelen of er al duidelijk degeneratieve veranderingen zichtbaar zijn in het gewricht en of er fragmentjes aanwezig zijn. Indien dit niet het geval blijkt te zijn zal de dierenarts verder advies geven over de behandelingsmogelijkheden en de prognose voor de toekomst. Onaangepast beslag zal moeten worden vervangen, standafwijkingen geadresseerd. Een rustperiode al dan niet gecombineerd met algemene en/of lokale anti-inflammatoire therapie zal nodig zijn.

Tenosynovitis komt vaker voor bij oudere dressuur- en springpaarden. Bij dressuurpaarden zijn de achterbenen meer frequent aangetast dan de voorbenen en regelmatig zijn de twee achterbenen tegelijkertijd betrokken. Bij springpaarden is er een tendens om het probleem meer in het rechter voorbeen terug te vinden. Zoals dit ook voor gewrichtsgallen het geval is, kan overbelasting of slijtage aan de basis hiervan liggen. Eten kan ook een invloed hebben op de vullingsgraad van de sesamschede. Een uitwendige trauma kan tijdelijk in gallen resulteren.

Ontsteking van de pezen die door de sesamschede lopen (tendinitis) kan aanleiding geven tot overmatige productie van synoviaal vocht. Er kan zelfs plaatselijk een longitudinale scheur ontstaan in een van de buigpezen. De losgekomen vezels kunnen door het lichaam niet worden opgeruimd binnenin een peesschede en zorgen voor een chronische irritatie. Wanneer de peesschede chronisch ontstoken is, kan deze bij uitwendige palpatie door fibrinevorming, verdikkingen en vergroeiingen eerder hard aanvoelen.

Defecten midden in een pees kan men ook met bepaalde stoffen inspuiten die de heling van peesweefsel bevorderen. Stamceltherapie en PRP (Platelet Rich Plasma) zijn hier voorbeelden van.

Rond de achterzijde van de kogel loopt er een rigide band die een kanaal vormt rond de sesamschede, die band heet het 'ligamentum annulare'.

Een primaire ontsteking en verdikking van dit ligament kan op zich de oorzaak zijn van gallen, maar vaker snoert een normaal ligament de structuren in een reeds opgezette sesamschede af. Dit veroorzaakt pijn, en is te vergelijken met het carpal tunnel syndroom bij de mens.

Het meest gebruikte diagnostische middel om een peesprobleem na te gaan is echografie. Jammer genoeg geven de echobeelden ons geen volledige zekerheid. Belangrijke letsels kunnen mogelijks worden gemist.

Meer informatie kan men enkel bekomen door een MRI scan uit te voeren of tijdens een kijkoperatie. Het voordeel van een kijkoperatie is dat de chirurg onmiddellijk het defect kan verversen, losse stukken verwijderen en eventuele vergroeiingen losmaken.

Meer concreet indien u plots sesamschedegallen merkt bij uw paard :

- Is het paard mank, voelt de kogel warm aan en is passieve buiging van het gewricht pijnlijk, dan kunt u best onmiddellijk uw dierenarts consulteren.

- Als het paard niet pijnlijk is, geef hem dan boxrust gedurende enkele dagen, geef zijn benen enkele keren per dag douches met koud water en gebruik stalbandages. Als de zwelling wegblijft, mag het paard geleidelijk aan terug in werk worden gebracht.

- Als deze behandeling goed werkt, maar keert het probleem desondanks terug na het werken dan moet u nagaan of het werkniveau geschikt is voor de lichamelijke conditie van het paard. Controleer hierbij of de hoeven goed verzorgd zijn en of het paard geen belangrijke standafwijkingen vertoont.

- Bij aanhoudende problemen, contacteer uw dierenarts.

- Soms zal in de acute fase een eenmalige lokale inspuiting met een anti-inflammatoir middel en hyaluronzuur (een soort smeermiddel) voldoende zijn om een eind te maken aan de ontstekingsreactie. Algemeen toegediende anti-inflammatoire middelen en intraveneuze inspuiting met hyaluronzuur kunnen de zwelling ook verminderen, maar meestal keert deze dan na een korte periode wel terug.

- Indien het paard mank blijft, zelfs na een korte rustperiode, is verder diagnostisch onderzoek aangewezen.

- De beslissing om een paard al dan niet te opereren zal van het geval afhangen. Er wordt rekening gehouden met de klinische symptomen, leeftijd van het paard en het werk dat het paard moet verrichten. De prognose, zelfs na een operatie, blijft gereserveerd.

- Bij bepaalde gevallen zal een lange rustperiode (enkele maanden), gecombineerd met algemeen en/of lokale therapie verkozen worden (bijvoorbeeld bij milde gevallen of bij oudere recreatiepaarden).

- Jongere paarden die verdacht worden van peesscheuren, gevallen die niet op andere behandelingsmethoden reageren of paarden waarbij het ligamentum annulare pijn veroorzaakt, zullen best onder het mes gaan. De operatie zelf is minimaal invasief. Er wordt namelijk via een kleine steekincisie een camera in de peesschede gebracht. Gescheurde peesvezels worden verwijderd en vergroeiingen losgemaakt. Het annulaire ligament kan met behulp van een lang mes worden opengesneden om de drukte en pijn te verminderen. Enkel in uitzonderlijke gevallen zal een open technique nodig zijn waarbij er een grotere incisie wordt gemaakt van de sesamschede. Een lange peersscheur zou op die manier dichtgehecht kunnen worden (zie foto7). De revalidatie van zo'n operatie is vrij langdurig. Meestal kan het paard pas acht maand post operatief terugkeren naar hetzelfde werkniveau.

Enkele belangrijke punten om te onthouden:

- Probeer uit te maken of de opzetting afkomstig is van het kogelgewricht of van de sesamschede. Een opzetting van het gewricht kan potentieel gevaarlijker zijn.

- Indien u een infectie vermoedt, contacteer onmiddellijk uw dierenarts. Het paard moet zo snel mogelijk naar een kliniek worden gebracht om het gewricht/sesamschede te spoelen.

- Bij een acuut probleem waarbij het paard niet mankt kunnen douches, stalbandages en rust voldoende zijn.

- Preventie is belangrijk: pas het werkniveau aan volgens het individuele paard. Geef voldoende aandacht aan de conformatie van het paard en aan optimale voetverzorging. Maak gebruik van peesbeschermers of bandages tijdens het werk. Na een harde training, spuit de benen af met koud water en gebruik stalbandages. Breng uw paard progressief in het werk. Een lange opwarm- en afkoelingsperiode is zeer belangrijk.

- Indien het paard mank is of het probleem steeds terugkeert, wacht dan niet te lang om uw dierenarts te consulteren. Tijdige behandeling zal soms verdere onomkeerbare schade voorkomen.