Update van de kijkoperatie- technieken in de buik van het paard 15 jaar ervaring met laparoscopie

Gedurende de laatste 15 jaar heeft ons team van chirurgen een enorme vooruitgang geboekt in het verbeteren en ontwikkelen van nieuwe kijkoperaties in de buik van het paard. Bestaande technieken werden verbeterd, nieuwe technieken werden ontwikkeld en wereldwijd bekend gemaakt. Dit artikel geeft een kort overzicht over de verschillende kijkoperaties in de buik van het paard en zijn indicaties.

Laparoscopische chirurgie is beter bekend als een kijkoperatie in de buik.

Via een scoop, die bestaat uit een buis van 10 of 5 mm met daarin verschillende lenzen, inspecteert en opereert de chirurg in de buik. De beelden worden via een camera doorgestuurd naar een monitor in de operatiekamer. Deze beelden kunnen 10 tot 20 maal vergroot worden waardoor de chirurg de anatomie tot in de kleinste details kan bekijken.

Via enkele kleine incisies van 1 cm kan de chirurg ook operaties uitvoeren in de buik. Hiervoor werden er een heleboel nieuwe instrumenten ontwikkeld die het traditioneel operatiemes, schaar en klemmen hebben vervangen.

Wat zijn de voordelen van een kijkoperatie in de buik bij het paard?

Minder pijn, kleine operatiewonden en snelle revalidatie:

Eén van de grootste voordelen zijn zeer kleine operatiewonde waardoor het paard minder pijn heeft na de operatie, sneller zal revalideren en dus sneller terug in het werk kan komen. Paarden gaan meestal 24 uur na de operatie naar huis.

Geen bloedverlies:

Een ander voordeel is dat er bij kijkoperaties kan geopereerd worden met vrijwel geen bloedverlies. Door gebruik te maken van computer gecontroleerde operatie instrumenten die de bloedvat dikte meten en dichtbranden kunnen sommige operaties uitgevoerd worden zonder druppel bloedverlies.

Rechtstaand opereren:

Bij de paarden werden de meeste operatietechnieken zo ontwikkeld dat we de meeste kijkoperaties bij het paard, op het rechtstaande paard kunnen uitvoeren. Het voordeel is dus geen risico's van algemene narcose en geen gevaar op verwondingen tijdens het wakker worden in de ontwaakbox.

Een overzicht van de meest uitgevoerde kijkoperaties in de buik.

Laparoscopisch verwijderen van tumorale eierstokken

Tumorale vergroting van één van de eierstokken komt bij merries regelmatig voor. De eierstok tumor bij de merrie is meestal een granulosaceltumor. Deze tumoren zijn goedaardig en verwijderen van de aangetaste eierstok is genezend. Uitzaaien van de tumor komt bijna nooit voor.

Een eierstokkanker worden dikwijls per toeval vastgesteld tijdens een gynaecologisch onderzoek. Deze eierstok tumor verhinderd dat de merrie hengstig wordt en geeft dikwijls ook aanleiding tot gedragsverandering. Een aantal merries vertoont hengstengedrag en worden moeilijk in de omgang.

De eierstok tumor kan vrij groot worden. Granulosacel tumoren van 15 - 30 cm groot en 3-5 kg zwaar zijn geen uitzondering. Dergelijke grote tumoren kunnen soms aanleiding geven tot koliek, minder presteren of pijn bij sporten.

Vroeger werden deze grote tumoren verwijderd via een klassieke open buikoperatie onder algemene narcose en was een buikwonde van 30 tot 40 cm nodig om deze veilig te verwijderen.

Met de nieuwe operatie technieken, die door ons werden ontwikkeld, zijn we in staat elke eierstok tumor te verwijderen uit de buik en op het rechtstaande paard ongeacht zijn grootte en dit via een flankincisie van maximaal 8 cm. Na het doorsnijden van de ophangband van de eierstok en de eileider wordt er een speciaal ontwikkelde endoscopische plastiek zak in de buikholte gebracht. De eierstok tumor wordt in deze zak gedeponeerd zodat die volledig afgezonderd is van de andere buikorganen. De eierstok tumor wordt in deze zak leeggezogen en doorgesneden in kleinere stukken zodat die veilig uit de buik kan verwijderd worden door een kleine incisie van maximaal 8 cm.

De buikspieren worden zelfs niet doorgesneden maar enkel gekliefd in hun vezelrichting. De merrie kan 24 uur na de operatie naar huis met een kleine flankwonde die na 2 weken genezen is. Vier weken na de operatie kan ze terug in werk gebracht worden.

De kleine operatiewonden, het snelle herstel, de afwezigheid van post operatieve pijn en complicaties en het vermijden van een algemene narcose maken deze nieuwe operatietechniek zeer aantrekkelijk voor zowel voor de patiënt als de paardeneigenaar.

Laparoscopische castratie van de hengst

Castratie van een hengst via laparoscopie kan aangewezen zijn wanneer de testikel niet is ingedaald in de balzak of scrotum. Deze hengsten worden cryptorchen of klophengsten genoemd. Deze testikel in de buik produceert normaal testosteron waardoor de klophengst zich nog steeds als hengst gaat gedragen indien enkel de normaal ingedaalde testis wordt verwijderd via een klassieke castratie.

Via een grondig vooronderzoek en een echografisch onderzoek van het lieskanaal en de buik kunnen we uitmaken of de niet ingedaalde testis volledig in de buik zit of in het lieskanaal.

Een testis die in de buik is achtergebleven kan verwijderd worden via een klassieke open buikoperatie. Het nadeel van deze techniek is dat de operatie moet gebeuren onder algemene narcose en dat het blind zoeken naar de verborgen testikel soms moeilijk verloopt. Opnieuw zorgt de grotere buikwonde voor meer post operatieve pijn en voor een langere revalidatie voor het normale werk kan hervat worden.

De laparoscopische kijkoperatie laat toe om deze operatie uit te voeren op het rechtstaande paard via de flank. Met een kijkoperatie in de buik kan de buikholte grondig geïnspecteerd worden waardoor de verborgen testikel veel sneller wordt teruggevonden. De bloedvaten van zaadstreng en de zaadleider worden in de buik dichtgebrand en doorgesneden met een computer gestuurde coagulatietang en schaar. De ganse procedure verloopt bloedvrij. De abdominale testikel kan nadien veilig uit de buik verwijderd worden via een kleine incisie van een 2tal centimeter.

Vermijden van milt-nierband koliek door middel van een kijkoperatie

Milt-nierband koliek komt bij paarden regelmatig voor doordat de dikke darm gekneld geraakt in een ruimte tussen de milt en de nier. In ongeveer 80% van de gevallen kan deze koliek opgelost worden door een medicamenteuze behandeling en is geen operatie noodzakelijk. We behandelen het paard via een infuus met daarin een middel dat de milt doet krimpen. Hierdoor kan de geknelde dikke darm loskomen uit de milt-nierband ruimte. Lukt dit niet of is er reeds te veel gasophoping in de dikke darm, dan is een klassieke koliek operatie noodzakelijk.

Uit recentelijk studies die we hebben uitgevoerd blijkt, dat er een groep van paarden is waarbij die milt-nierband koliek regelmatig terugkeert. Deze paarden hebben een vrij diepe milt-nierband ruimte. Om herhaaldelijk koliek, door vastliggen van de dikke darm in de milt-nierband ruimte te voorkomen werd hiervoor een operatie techniek ontwikkeld die op het rechtstaande paard via een kijkoperatie wordt uitgevoerd.

Tijdens de kijkoperatie wordt eerst de buikholte gecontroleerd en wordt nagegaan of de milt-nierband ruimte vrij is van ingewanden. Eenmaal de milt-nierband ruimte vrij is wordt de ganse milt-nierband ruimte, ± 20-25 cm lang, die reikt vanaf de maag tot achter de linker nier, dichtgehecht.

De laparoscopische hechttechniek en het gebruikte materiaal werd door de jaren aangepast om nog betere resultaten te verkrijgen. Bij correct sluiten van deze milt-nierband ruimte is recidief van een milt-nierband koliek met vastliggen van de dikke darm niet meer mogelijk.

Laparoscopisch sluiten van de inwendige liesringen om liesbreuk te voorkomen bij volwassen hengsten

Beklemde liesbreuk, ook wel zakbreuk genoemd, komt bij volwassen warmbloed hengsten regelmatig voor. Een kort stuk dunne darm komt doorheen het lieskanaal langs de testikel te liggen. Bij volwassen hengsten gaat het vrijwel altijd om beklemde liesbreuken. De bloedtoevoer naar het beklemde stuk dunne darm wordt afgesnoerd en door het gebrek aan voeding sterft het stuk darm af. De hengst vertoont duidelijke tekenen van koliek en wanneer niet snel wordt ingegrepen kan het paard hieraan sterven.

De behandeling was vroeger steeds operatief en bestond uit een koliek operatie en een éénzijdige castratie. Dit was dikwijls niet naar wens van de eigenaars, vooral als de hengst potentieel had als dekhengst.

De chirurgen van de Dierenkliniek De Bosdreef en De Morette ontwikkelde 8 jaar geleden een nieuwe techniek die toelaat de darmen terug te duwen in de buik zonder dat een operatie noodzakelijk is. Deze manuele en niet chirurgische masseer techniek moet wel uitgevoerd worden onder algemene narcose en kan met succes toegepast worden op 80 % van de beklemde liesbreuken.

Eenmaal een hengst zo een beklemde liesbreuk heeft gehad is de kans op recidief zeer groot. Om dit te voorkomen moet de hengst ofwel gecastreerd worden ofwel via een kijkoperatie geopereerd worden.

Ook hiervoor hebben we enkele nieuwe operatietechnieken ontwikkeld, die nu wereldwijd gebruikt wordt. Deze technieken laten toe de liesringen te sluiten zonder dat de hengst moet gecastreerd worden. Op het rechtstaande paard wordt via een kijkoperatie de ganse inwendige liesring bedekt met een grote flap buikvlies. Deze operatie heeft een zeer hoog slaagpercentage en wanneer ze correct uitgevoerd wordt is de kans op recidief zo goed als onbestaand. De hengst kan blijven springen en dekken zonder gevaar op nieuwe breuken.

Het gebruik van netjes, die laparoscopisch in het lieskanaal worden ingeplant, wordt niet meer aanbevolen vanwege verschillende complicaties die hierbij kunnen optreden. De kans op recidief van een liesbreuk na operatie met een netjes in het lieskanaal is minstens 25%. Onderzoek heeft aangetoond dat de netjes in het lieskanaal niet in staat zijn de achterkant van het lieskanaal te sluiten en langs daar kunnen dan nieuwe liesbreuken optreden. Andere complicaties zijn de verklevingen tussen het netje en de zaadstreng. Deze kunnen een hinder of pijn opleveren maar kunnen ook aanleiding geven tot verminderde vruchtbaarheid wat bij dekhengsten zeker ongewenst is.

Het preventief laparoscopisch sluiten van de inwendige liesring door middel van een buikvlies flap kan ook preventief gebeuren bij jonge hengsten met extreem grote inwendige liesringen. Op die manier kan later acute koliek ten gevolge van een beklemde liesbreuk voorkomen worden.

Het laparoscopisch opereren van niet beklemde liesbreuken bij veulens

Hengstenveulens worden soms geboren met een niet beklemde liesbreuk. Bij de meeste veulens verdwijnt deze liesbreuk zonder behandeling binnen de 2 eerste maanden na de geboorte. Indien dit niet het geval moet de liesbreuk geopereerd worden. Vroeger werd het paard éénzijdig gecastreerd en de liesring dicht genaaid.

Met nieuwe kijkoperatie technieken zijn we in staat via 3 kleine incisies van 1 cm de inwendige liesringen te vernauwen door middel van speciaal ontworpen laparoscopische nietjes. De inwendige liesring wordt strak aangespannen rond de zaadstreng zodat de dunne darmen er niet meer langs kunnen. Het hengstenveulen kan dus ook hengst blijven.

Mocht de testikel volledig in de buik zitten dan kan die onder begeleiding van de camera, uit de buik terug in het scrotum geplaatst worden zodat deze hengstenveulens geen klophengst worden. Het feit dat al deze operaties nu kunnen uitgevoerd worden zonder dat het hengstenveulen gecastreerd moet worden, is een groot voordeel vooral bij potentiële toekomstige dekhengsten.

Laparoscopisch verwijderen van een nier of een bijnier

Het verwijderen van een nier bij het paard moet soms uitgevoerd worden voor aangeboren afwijkingen aan de nier of als behandeling van bepaalde aandoeningen zoals tumoren van de nier of bijnier.

Vroeger moest dit gebeuren onder algemene narcose en kon de nier of bijnier enkel bereikt worden door minstens 1 rib te verwijderen. De operatiewonden waren groot en het risico van de narcose is hoog vooral bij het verwijderen van de bijnieren.

Tegenwoordig voeren wij deze operaties uit op het rechtsstaande dier via een kijkoperatie. Er hoeft geen rib meer verwijderd te worden en de operatie wonden zijn 2 steekopeningen van 1 cm en 1 van ± 4 cm.

Wat moet ik onthouden:

In conclusie kunnen we stellen dat de kijkoperaties in de buik van het paard de laatste 15 jaar een enorme vooruitgang hebben geboekt.

De techniek blijft echter in handen van enkele zeer gespecialiseerde centra waar het patiënten aanbod voor kijkoperaties in de buik voldoende groot is. Het blijft een specialisatie die veel oefening en handigheid vergt wil men hier goede resultaten mee behalen. Het comfort voor de patiënt en de eenvoudige en korte revalidatie zijn duidelijk veel beter dan na de klassieke operatietechnieken.