Chirurgische benadering van
een gewrichtsprobleem
De voorbije 25 jaar is er heel wat fundamenteel onderzoek verricht, wat ons een beter inzicht geeft in de verschijnselen die degeneratieve gewrichtsaandoeningen met zich meebrengen. Heden ten dage spreekt men van 'osteo-artritis' of 'osteo-arthrose', ofwel degeneratieve gewrichtsaandoeningen. Hierbij gaat het over een niet-inflammatoire aandoening van het gewricht, gekenmerkt door een degeneratie en verlies van gewrichtskraakbeen. Na grondig onderzoek in het verleden werd vastgesteld dat elke degeneratieve gewrichtsaandoening bij paarden gepaard gaat met een verminderde kwaliteit van het gewrichtskraakbeen. Het optreden van kraakbeendegeneratie kan men beschouwen als een verstoring van het evenwicht tussen enerzijds afbraak en anderzijds opbouw van kraakbeen ter hoogte van het gewricht.
De behandeling van een degeneratieve gewrichtsaandoening heeft een dubbele doelstelling :
- pijnbestrijding die samenhangt met de herstelprocedure.
- onderbreking van de optredende degeneratie
Sinds de jaren 1980 is de kijkoperatie of arthroscopie een belangrijke manier om bepaalde gewrichtsletsels te diagnosticeren. Het minimaal invasieve karakter van de ingreep en de perfecte visualisering van mogelijke gewrichtsletsels zijn één van de vele voordelen van dergelijke ingreep. Gedetailleerde informatie omtrent kraakbeen is met de andere technieken zoals radiografie, echografie, MRI of scintigrafie niet mogelijk. Hierdoor wordt de arthroscopie nog steeds beschouwd als de gouden standaard voor de diagnostiek van gewrichtsaandoeningen. Verschillende onderzoeksgroepen zijn reeds jarenlang op zoek naar bepaaalde merkers die vroegtijdige kraakbeendegeneratie aan het licht zouden kunnen brengen. Tot op heden bestaan er echter geen enkele ontstekingsfactoren of cellen die door afname van bloed of gewrichtsvocht de mogelijkheid geeft tot het opsporen van beginnende osteo-arthrosis. De arthroscopie of kijkoperatie heeft niet enkel de diagnostische superioriteit, maar biedt tevens de mogelijkheid om reeds een bepaalde behandeling in te stellen die weinig invasief is.
Wanneer een kijkoperatie laten uitvoeren:
Alvorens over te gaan tot het uitvoeren van een kijkoperatie is een grondig klinisch onderzoek aangewezen. Hierbij wordt gekeken of er voldoende indikaties zijn voor een arthroscopie. Radiografische en/of echografische vaststelling van een gewrichtsprobleem kan een mogelijke indikatie zijn. Bij kreupelheid, gepaard gaande met opzetting van een specifiek gewricht, dient men duidelijk te onderzoeken of het gewricht de effectieve oorzaak van het probleem is. Dit kan men verifiëren door middel van een uitgebreid orthopedisch onderzoek waarbij eventueel een lokale verdoving van het gewricht kan worden uitgevoerd. Klinische symptomen van degeneratieve gewrichtsaandoeningen zijn het optreden van gewrichtsopzetting, warmte en pijnlijkheid bij passieve flexie. Bijkomend kan arthroscopie aangewezen zijn bij onvoldoende verbetering van de klinische symptomen na een conservatieve behandeling door middel van intra-articulaire injectie met corticosteroiden. Recent kan men paarden met gewrichtsaandoeningen behandelen met autoloog geconditioneerd serum (IRAP). Hierij neemt men bloed van het paard, incubeert het gedurende 24 uren aan 37 °C en isoleert men het geconditioneerde serum. Dergelijk serum kan gebruikt worden voor de behandeling van het aangetaste gewricht. Deze behandeling biedt heel wat voordelen in vergelijking met de corticosteroiden behandeling. (foto: opzetting van kogelgewricht)
Hoe gaat een kijkoperatie in zijn werk:
Een kijkoperatie, of arthroscopie dient steeds te gebeuren onder strikt steriele omstandigheden en wordt onder algemene anesthesie uitgevoerd. Afhankelijk van het te onderzoeken gewricht wordt het paard in zij- of ruglig geplaatst. Na grondige preparatie van het operatieveld en opzetting van het gewricht met fysiologische oplossing, wordt een kleine incisie tot in het gewricht gemaakt voor het plaatsen van onze camera. Na inbreng van de camera kan een grondige inspectie van het volledige gewricht gebeuren, waarbij voornamelijk de de kwaliteit van het kraakbeen geevalueerd wordt.
De chirurg bekijkt het inwendige deel van het gewricht op een monitor. Dergelijke handelingen vergen heel wat ervaring en kwalitatief uitstekend materiaal. Bijkomende intredepoorten kunnen gemaakt worden voor het inbrengen van instrumenten. Dergelijke instrumenten kunnen bepaalde beenderige fragmenten verwijderd worden of andere manipulaties in de gewrichtsruimte tot stand komen. Na de volledige evaluatie van het gewricht en een eventuele interventie worden de verschillende intredepoorten gesloten.
Door middel van arthroscopie kunnen bepaalde “stille kraakbeenletsels” visueel vastgesteld worden. Dergelijke letsels kunnen vaak met de klassieke beeldvormignstechnieken, waaronder radiografie, in dit stadium nog gemist worden. Tevens kan men door de visualisatie van kraakbeenletsels, een duidelijke prognose aan de vastgestelde letsels koppelen, die wederom het type en duur van de herstelperiode zal vastleggen. Wanneer de kijkoperatie enkel een diagnostisch karakter heeft, zal de postoperatieve periode steeds slechts een zestal weken bedragen. Deze revalidatieperiode kan echter in functie van de vastgestelde letsels en behandeling aangepast worden.
(foto: uitgebreide kraakbeenschade, zonder radiografische veranderingen)
Therapeutische waarden van de arthroscopie:
De arthroscopie heeft verschillende mogelijkheden betreffende therapie:
Door spoeling van het gewricht zal er een significante vermindering of eliminatie van ontstekingsfactoren en -cellen zijn. Dergelijke eenvoudige spoeling geeft een al dan niet tijdelijke verbetering van de klinische symptomen bij degeneratieve gewrichtsaandoeningen. Deze therapie wordt in de humane geneeskunde nog op grote schaal toegepast bij reuma-patienten om de pijn te verzachten.
Door middel van een arthroscopie kunnen osteochondrale fragmenten, waaronder OCD-fragmenten, osteofyten of aangetast kraakbeen verwijderd worden. Dergelijke kraakbeenletsels kunnen partieel of volledig verwijderd worden. Bijkomend kunnen aangetaste gewrichtsoppervlakten afgevlakt worden. Bepaalde intra-articulaire fracturen of fissuren kunnen onder arthroscopische begeleiding gereponeerd worden. Hierbij tracht men opnieuw een regematig gewrichtsoppervlak te verkrijgen zonder trapvorming. Bij een perfecte reductie van het gewrichtsoppervlak is de kans op secundaire osteo-arthrose op termijn minder groot.
Onder synoviëctomie verstaat men de gedeeltelijke of volledige verwijdering van het binnenste deel van het gewrichtskapsel. Dergelijk ingreep is cruciaal bij gewrichtsontstekingen.
Door middel van uitgebreide curettage van het kraakbeen tot op het subchondrale bot tracht men het gewrichtsoppervlakte opnieuw te stimuleren voor de aanmaak van nieuw kraakbeen. De behandeling berust op de migratie van beenmerg en groeifactoren (IGF-1, TGF-B, BMP) naar de aangetaste plaats om herstel van kraakbeen te stimuleren.
In de toekomst hoopt men bepaalde kraakbeencellen van gezonde gewrichten te kunnen inplanten ter hoogte van aangetaste kraakbeenoppervlakten. Dergelijke behandeling biedt zeker perspectieven op zowel klinisch als financieel vlak voor de toekomst.
Subchondrale beencysten:
De cysteuze letsels vormen een specifieke vorm van osteochondrose en passen niet in de gegeven definitie van osteo-artritis. Tot op heden werden deze letsels aangepakt door middel van grondige curettage van de subchondrale beencysten al dan niet in combinatie met injectie van corticosteroiden rechtstreeks in de cyste. Dergelijke aanpak geeft goede klinische resultaten. Het cysteus letsel bleef echter steeds radiografisch zichtbaar. De cyste wordt in sommige gevallen onder arthroscopische of echografische controle geinjecteerd zonder voorafgaande curettage
Nieuwe methoden ter behandeling voor subchondrale beencysten:
Mozaïkplastie
Deze nieuwe methode is gebaseerd op het inplanten van hyalien kraakbeen met bijhorend subchondraal bot op de meest anatomische correcte manier in de holte die ontstaan is op de plaats van de originele subchondrale beencyste. Het hyalien kraakbeen wordt gepreleveerd van een neutrale gewrichtslokatie. De staalname kan gebeuren onder arthroscopische benadering indien de anatomische bouw van het gewricht dit toelaat. Indien dit niet mogelijk is, maakt men het gewricht open door middel van een mini-arthrotomie. Bij de behandelde gevallen werd een slaagpercentage van 60-80% vastgesteld.
Parathormoon
Recent is door een onderzoeksteam van Zurich een behandelingsmethode van subchondrale beencysten ontwikkeld waar gebruik gemaakt wordt van parathormoon. De cyste wordt na grondige curettage onder arthroscopische begeleiding opgevuld met fibrine geassocieerd met parathormoon in combinatie met trombine en calcium. Dergelijk mengsel vormt na enkele minuten een geconsolideerde gel die de holte opvult. Het aanwezige parathormoon stimuleert de botvorming binnen een periode van 6 maanden. De klinische resultaten van de behandelde patienten zijn positief, maar nog onvoldoende significant.
Bij zeer zware degeneratieve tekenen van weinig beweeglijke gewrichten, waaronder het kroongewricht, het distaal intertarsaal gewricht (meest distaal sprongewricht), het carpo-metacarpaal gewricht en het cervicale intervertebrale gewrichten kan een arthrodese of het vastzetten van een gewricht een oplossing bieden. Het vastzetten van het gewricht is een ultieme vorm van uitgelokte kraakbeendegeneratie met als doel een volledige fusie van de beide gewrichtsoppervlakten te creëren. Dergelijke fusie geeft een duidelijke vermindering van de gewrichtspijnen met een functioneel herstel tot gevolg.
De fusie van het gewricht kan men bekomen op een chemische en chirurgische manier. Door middel van injectie van mono-iodo acetaat in het aangetaste gewricht krijgt men door enzymatische reacties een kraakbeendestructie over een periode van 6 maanden. Dergelijke injectie dient een drietal maal herhaald te worden met een intervalperiode van 10 dagen. Deze behandelingsmethode werd in het verleden enkel uitgevoerd bij de distale spronggewrichten. Gezien de zeer pijjnlijke ontstekingsreactie die gepaard gaat met de behandeling is dergelijke benadering heden ten dage minder populair geworden.
(foto: chirurgische arthrodese kroongewricht)
Conclusie:
De chirurgische benadering van gewrichtsproblemen onder de vorm van arthroscopie is niet enkel een diagnostisch middel bij gewrichtsaandoeningen, maar kan een zeker therapeutische waarde met zich meebrengen. De voordelen, waaronder het minimale invasieve karakter, de mogelijkheid tot onmiddellijke behandeling en de snelle herstelperiode brengt met zich mee dat dergelijke ingreep op zeer regelmatig basis wordt uitgevoerd voor de verschillende gewrichten. Hierbij kan door middel van een vroegtijdige en volledige diagnostiek de carrière van sportpaarden geoptimaliseerd worden.
